2026年医疗费用共同承担协议书.docx

2026年医疗费用共同承担协议书

甲方（患者/被保险人）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]

乙方（患者近亲属/指定受益人）：[近亲属姓名]，身份证号码：[近亲属身份证号码]，与甲方关系：[亲属关系]，住址：[近亲属住址]

丙方（用人单位/雇主）：[公司名称]，统一社会信用代码：[公司统一社会信用代码]，地址：[公司地址]

丁方（商业保险公司/保险机构）：[保险公司名称]，保险单号：[保险单号]

鉴于甲方因[具体疾病/意外事故名称]于2026年[起始月份]月[起始日期]日至2026年[结束月份]月[结束日期]期间（以下简称“协议期间”）产生医疗费用，甲乙丙