2026年省外慢性病医保转诊申请书.docxVIP

2026年省外慢性病医保转诊申请书

XX省医疗保障局：

本人XXX，男/女，XX岁，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，参保类型为城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险，参保地XX省XX市XX县（区），参保账号XXXXXXXXXX。现因患慢性XXX病（具体病种：XXX，如“高血压Ⅲ级极高危组、2型糖尿病伴糖尿病肾病Ⅳ期、冠状动脉粥样硬化性心脏病”等），经本地三级定点医疗机构全面评估，病情复杂且需转省外专科医疗机构进一步诊疗。根据《XX省基本医疗保险条例》《XX省省外就医转诊管理办法》（2026年修订）及《XX省慢性病门诊医疗保障实施细则》相关规定，特向贵局申请办理2026年度省外慢性病医保转诊手续。现将个人情况、病情诊疗经过、转诊必要性及后续就医安排详细说明如下：

###一、申请人基本信息及参保背景

本人XXX，汉族，XX（政治面貌，如群众/中共党员），职业XX（如企业职工/退休人员/务农），联系电话XXXXXXXXXXX，现居住地址XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室。自XXXX年起在XX省XX市参加基本医疗保险，其中XXXX年至XXXX年为城乡居民基本医疗保险，XXXX年至今转为城镇职工基本医疗保险，累计连续缴费XX年，无断缴、欠缴记录，当前医保账户状态正常。

本人于XXXX年XX月在XX市XX医院（三级甲等定点医疗机构）