全口吸附性义齿知情同意书_1.docx

全口吸附性义齿知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____门诊/住院号：________________

联系电话：________________家庭住址：________________________________________

初诊日期：______年____月____日拟修复日期：______年____月____日

口腔初诊情况简述：

□上颌剩余牙槽嵴形态：□丰满□中等□低平□极度低平□伴凹陷性吸收

□下颌剩余牙槽嵴形态：□丰满□中等□低平□极度低平□伴刃状吸收

□黏膜情况：□正常□局部充血□散在溃疡