环甲膜穿刺术知情同意书.docx

环甲膜穿刺术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________

病案号：____________________科室：____________________床号：__________

诊断：________________________________________________________________

过敏史：□无□有（需明确标注：药物过敏史______、食物过敏史______、乳胶/医用耗材过敏史______、其他过敏史______）

基础疾病情况：□无□有（需明确标注：出血性疾病/凝血功能异常