心脏起搏器植入同意书.docxVIP

心脏起搏器植入同意书

患者姓名__________性别__________年龄__________病案号__________床号__________身份证号________________________________联系地址________________________________________________________________委托代理人姓名__________与患者关系__________身份证号________________________________紧急联系人姓名__________与患者关系__________

现医师已就患者病情、诊疗方案相关情况向患者及委托代理人充分告知，所有告知内容均符合《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及中华医学会心电生理和起搏分会发布的《心脏起搏器植入指南（2021版）》相关规定，患者及委托代理人在充分知情、无胁迫、无诱导的前提下签署本文件。

一、病情与手术必要性告知

患者经心电图、动态心电图、心脏超声、食管电生理等相关检查，目前明确诊断为：________________________________________________________________，存在的核心临床症状为____________________________________