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医院感染事件案例【推荐】

2022年3月12日，某省卫生健康委接到辖区内B市二级甲等综合医院（以下简称A院）报告，该院血液透析中心先后发现4例维持性血液透析患者丙肝抗体阳性，经市级疾控中心核酸复核确认均为新发感染，省卫健委第一时间抽调感染控制、流行病学、肾病学、卫生监督领域共8名专家组成调查组，进驻A院启动医院感染暴发调查处置程序。

A院为B市市属公立综合医院，开放床位612张，设有内科、外科、妇产科、重症医学科、血液透析中心等21个临床科室，全院共配备2名专职院感防控人员，未达到每200张床位配备1名专职感控人员的基本要求。该院血液透析中心成立于2018年，共配备血液透析机32台、连续性肾脏替代治疗机2台，登记在册维持性血液透析患者127名，配有医生3名、护士11名、工勤人员2名，未设置专职感控护士，由血透室护士长兼任感控管理职责。2021年度该院血透中心常规感染指标筛查数据显示，登记患者中仅2例为入透前即确诊的丙型病毒性肝炎感染者，医院将两人安排至透析中心东侧12、13号机位透析，标注为“感染区”，其余125名丙肝阴性患者安排至西侧1-11号、14-32号机位标注为“非感染区”，两区仅以地面黄色标识线划分，未设置物理隔断，也未配备专属的护理人员、耗材存储柜及医疗废物收集容器。

事件最早发现线索来自2022年2月28日的血透患者月度常规感染筛查，患者张某某，男，56岁，2021年