家庭经济困难学生认定申请表.docxVIP

基本

情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭

人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康状况

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入元。

家庭遭受自然灾害情况：，家庭两家突发意外事件。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠款情况。

其他情况：

特殊

群体

类型

建档立卡贫困家庭学生：¨；最低生活保障家庭学生：¨；

特困供养学生：¨；孤儿：¨；残疾学生：¨；烈士子女：¨；

家庭经济困难残疾学生：¨；残疾人子女：¨

申请

资助

项目

学校：¨助学金¨国家奖学金

中职：¨助学金¨免学费

高中：¨助学金¨免学费

义教：¨寄宿生生活补助¨费寄宿生生活补助

学前：¨入园资助金金

学校审核意见：

（学校公章）

个

人

承

诺

承诺内容：

请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”

学生本人

（或监护