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心肌活检手术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：________床号：____住院号：__________病案号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________________________临床诊断：________________________

本次谈话已由具备资质的主治医师及以上职称医务人员开展，所有告知内容均符合国家诊疗规范、《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》相关要求，医务人员已就涉及的专业内容用患方可理解的语言充分解释，患方享有完整的知情权、选择权、决定权，可随时就相关内容提出疑问，医务人员将予以充分解答。

一、病情评估与操作必要性告知

根据您目前的临床症状、体征及已完成的无创检查结果，您的病情符合心肌活检术的适应症范畴，具体包括以下1类或多类情况：1.不明原因的心力衰竭，经心脏超声、心脏磁共振等检查无法明确病因，怀疑为特异性心肌病（包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、心肌淀粉样变、糖原累积病累及心肌等），需明确病理分型指导治疗；2.疑似重症心肌炎、慢性活动性心肌炎、免疫介导性心肌损伤，需明确炎症分型、病毒感染情况以制定免疫调节、抗病毒治疗方案；3.疑似原发性或转移性心脏肿瘤，需明确肿瘤