实习医生、住培医师病历汇报评价表.docVIP

XX大学XX医院

实习医生、住培医师病历汇报评价表(SOAP)

考生姓名：年级专业：学校：

考核时间：年月日时考核地点：科□病房□门诊；

考生身份：□本科实习医师□研究生实习医师□规培医师

病人病例号（就诊号）：床号：年龄：岁性别：

病情复杂程度：□低□中□高〈□初诊□复诊〉

诊治重点：（可多选）〈□病史采集□诊断□治疗□健康宣教□其他〉

评分项目

各项考评结果（在对应得分栏打√）

缺项

遗漏重要内容

只描述重要内容

内容完整但条理性不够

内容完整且有条理性

1

2

3

4

5

(S)Subjective：患者主观性资料

1.主要症状和体征描述

2.损伤过程描述

3.既往史及药物治疗情况

4.其他可能相关的病史

(O)Objective：患者客观性资料

1.生命征

2.一般查体

3.受累系统（专科）查体

a)阳性体征

b)相关阴性体征

(A)Assessment：临床诊断、评估以及对药物治疗过程的分析与评价

1.简