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(新)从医院感染暴发反思医院感染防控工作(推荐)

医院感染暴发事件的发生，是医疗机构院感防控全链条漏洞的集中爆发，从近年国家卫生健康委通报的多起血液透析中心病毒性肝炎聚集感染、新生儿科多重耐药菌暴发、内镜诊疗交叉感染等典型案例来看，每一起事件都不存在单一因素的偶发失误，而是制度执行、人员配置、流程管理、硬件支撑、监督考核等多环节失效共同作用的结果，对这些事件的深度反思，是重构院感防控体系、筑牢医疗安全底线的核心前提。

当前多数医疗机构都制定了较为完善的院感防控制度，但制度传导过程中的层层衰减问题十分突出，“最后一公里”执行失守是院感暴发的最直接诱因。国家卫健委2022年全国院感专项督查数据显示，各级医疗机构共排查出院感风险隐患12.7万项，其中制度落实不到位的占比达42.3%，涵盖手卫生执行不规范、消毒隔离措施打折扣、无菌操作不严格等多个方面。某县级医院血液透析中心为提高床位周转率，违反“乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染者专区专机透析”的规定，将2名乙肝病毒载量控制在检测下限的患者安排在普通透析区，且未对透析操作用品实行专人专用，最终导致6名普通透析患者感染乙肝，事后调查发现，该科室虽制定了分区透析制度，但近2年未组织医护人员开展相关培训，科主任甚至不清楚病毒载量达标患者仍存在低水平传播风险，制度完全沦为墙上的摆设。手卫生作为院感防控最基础、最经济的措施，执行情况同样不容乐观，某省2