伤口清创知情同意书.docx

伤口清创知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

诊断：__________________________

清创部位：______________________

清创时间：______年____月____日____时

一、疾病与清创操作概述

（一）您当前的伤口情况说明

经接诊医师全面评估，您的伤口符合以下特征（已勾选项为实际存在情况）：

□急性创伤性伤口：包括切割伤、撕裂伤、砸压伤、刺伤、动物/人咬伤、烧烫伤、爆炸伤等，伤口存在可见污染物（泥沙、金属碎屑、衣物纤维、动物唾液、坏死组织等），污染程度分级为□轻度/□