脊柱微创椎间孔镜手术知情同意书.docx

脊柱微创椎间孔镜手术知情同意书

一、拟行手术及病情基本信息

为保障患者的知情权与同意权，建立医患之间的有效沟通机制，以下信息旨在向患者及家属详细说明本次拟行手术的相关情况。请仔细阅读并确认。

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

科室

脊柱外科/骨科

术前诊断

拟行手术名称

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}{脊柱微创椎间孔镜下髓核摘除/神经根减压/椎管扩大成形术}

主刀医师

麻醉方式

\multicolumn{3}{l

}{局部浸润麻醉+强化麻醉/全身麻醉（视具体情况而定）}

既往过敏史

凝血功能评估

\multicolumn{3}{l

}{正常/异常（已干预）}

二、疾病诊断