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心律失常评估表.docx

心律失常评估表.docx

    心律失常评估表

    评估编号：□□□□□□

    评估日期：年月日

    评估人员：□心内科医师□心电图技师□全科医师□其他：

    评估场景：□门诊初诊□住院评估□急诊筛查□术后随访□健康体检□其他：

    一、基础信息采集

    项目

    内容

    填写说明

    基本身份

    姓名：性别：□男□女年龄：岁身高：cm体重：kgBMI：kg/㎡

    BMI计算公式：体重(kg)/身高(m)2，正常范围18.5-23.9

    联系方式

    联系电话：常住地址：紧急联系人：关系：联系电话：

    确保随访可及

    就诊/评估原因

    □心悸□胸闷□头晕/黑矇□晕厥□胸痛□呼吸困难□乏力□体检发现心电图异常□术后常

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