溺水气管切开抢救术知情同意书.docx

溺水气管切开抢救术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号/就诊号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

家庭住址：________________________________________________________________

溺水相关信息：溺水地点__________溺水时长：□3分钟□3-5分钟□5-10分钟□10分钟现场心肺复苏实