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2026年社区肿瘤康复随访护理方案

一、方案背景与目标

根据国家癌症中心2025年发布的最新中国肿瘤登记年报数据，我国当前恶性肿瘤年新发患者约482.4万，年死亡病例约268.2万，整体癌症5年生存率达43.9%，较2015年的30.9%提升13个百分点，存活着的肿瘤康复人群规模已突破1800万。随着分级诊疗体系的完善和《“健康中国2030”规划纲要》肿瘤防治核心要求的落地，二级以上医院主要承担肿瘤急性期诊断与治疗任务，大部分康复期患者转回社区进行长期照护已经成为主流模式。但当前我国社区肿瘤康复存在服务覆盖不足60%、随访失访率高达35%、康复护理规范性不足40%、患者心理障碍检出率高于50%等核心问题，为进一步规范社区层面肿瘤康复随访护理工作，提升肿瘤患者生存质量，降低再住院率与死亡率，特制定本。

本方案核心目标为：①社区登记肿瘤康复患者随访覆盖率达到100%，规范随访率不低于95%，失访率控制在5%以内；②肿瘤患者治疗后不良反应干预有效率达到85%以上，放化疗后慢性并发症发生率降低15%；③肿瘤患者焦虑抑郁筛查率100%，心理干预覆盖率不低于90%，中重度心理异常干预有效率达到70%以上；④肿瘤康复患者生活质量评分（EORTCQLQ-C30）较干预前提升至少10分，术后1年、3年、5年再住院率分别降低10%、12%、15%；⑤患者及家属肿瘤康复知识知晓率达到80%以