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2026年病程记录规范化年度考核方案

一、考核背景与目标

病程记录作为医疗文书的核心组成部分，是医疗行为的客观追溯依据、医疗质量评价的核心载体、医患权益保障的法律凭证，更是临床诊疗水平、学科建设能力与医院管理效能的集中体现。近年来国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等文件持续修订完善，对病程记录的时效性、完整性、规范性、逻辑性提出了明确的强制性要求。结合我院2023-2025年病程记录质量抽检数据：2023年不合格率为8.7%，其中时限性问题占比42%、内容不完整占比31%、逻辑矛盾占比15%、书写不规范占比12%；2024年不合格率降至5.2%，但三级查房记录针对性不足、病情评估不全面、诊疗措施溯源性欠缺等深层次问题占比上升至48%；2025年专项督导显示，手术科室术后首次病程记录即时完成率为91%，非手术科室危重患者病程记录48小时内上级医师查房率为87%，距离100%的管理目标仍有差距。

为进一步夯实医疗质量基础，消除病程记录中的质量隐患，防范医疗纠纷风险，特制定本考核方案。本次考核核心目标为：

1.基础规范达标：实现全院病程记录时限性问题零发生，书写格式、术语使用、签署规范合格率100%；

2.内涵质量提升：三级查房记录、病情评估记录、诊疗调整记录的针对性、逻辑性、溯源性达标率≥95%；

3.人员能力同质化：低年资医师（住