急救中心抢救知情同意书.docx

急救中心抢救知情同意书

（编号：[JZ-QJ-202X-XXXX]）

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女□不明

年龄

____________________岁（年龄不明填“不详”）

身份证号

____________________（身份不明填“不详”）

住址

____________________（住址不明填“不详”）

入院时间

______年______月______日______时______分

接诊方式

□120急救车送入□家属/路人自行送入□公安机关/民政部门移送□其他________

初步诊断

_______