溶栓知情同意书.docx

溶栓知情同意书

一、病情介绍

患者姓名：______性别：______年龄：______住院号/门诊号：______

床号：______诊断：□急性ST段抬高型心肌梗死□急性缺血性脑卒中□急性肺栓塞□其它外周血管血栓栓塞性疾病

具体病情描述：患者因「______」入院，经完善12导联心电图（必要时18导联）、血清肌钙蛋白、心肌酶谱、头颅CT/MRI、肺动脉CTA、凝血功能等相关检查，根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》《急性肺栓塞诊断和治疗指南2022》等国内权威指南标准，明确诊断为上述血栓栓塞性疾病，目前符合溶栓