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糖尿病中医药保健服务记录

前言

糖尿病，属中医学“消渴病”范畴，其发生发展与体质因素、饮食不节、情志失调、劳逸失度等密切相关。中医药在糖尿病的防治方面，强调辨证论治与整体调理，注重“既病防变”与“瘥后防复”，具有独特的优势和丰富的经验。为规范糖尿病中医药保健服务流程，客观记录服务过程与疗效，保障服务质量，特制定本糖尿病中医药保健服务记录规范。本记录旨在全面反映中医药保健干预的全过程，为个体化调治方案的制定与优化提供依据，同时也为积累临床经验、开展科研工作奠定基础。

一、服务对象基本信息与健康状况评估

（一）一般情况

记录服务对象的姓名、性别、年龄、联系方式、文化程度、职业等基本信息。此部分为后续沟通与健康管理提供基础资料。

（二）病史采集

1.现病史：详细询问糖尿病确诊时间、主要症状（如口渴多饮、多食易饥、尿频量多、体重减轻、疲乏无力、视物模糊、肢体麻木疼痛等）的特点、程度、发生时间及演变过程。记录既往及目前的血糖监测情况（空腹、餐后），以及是否出现过低血糖反应。

2.既往史：了解有无高血压、血脂异常、心脑血管疾病、肾脏疾病、眼底病变等相关并发症或合并症史。记录重要脏器疾病史、手术史、外伤史。

3.个人史：询问吸烟、饮酒史，饮食偏好（如嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品等），作息习惯，运动情况，工作性质及精神压力状况。

4.家族史：了解直系亲属中是否有糖尿病、高血压、心脑血