原创力文档2025年护理不良事件总结与分析：从数
先坐分钟再站起的注意事项三压力性损伤标准化护理的执行偏差某重症医学科一位脑梗死患者入院第天骶尾部出现期压力性损伤问题出在评估频率不足护士因忙于抢救其他患者未按要求每班评估Braden评分翻身护理落空虽然制定了每小时翻身的计划但护士未用翻身卡
据到改进的实践路径
一、引言：在“问题”中看见质量改进的方向
护理不良事件是医疗质量的“晴雨表”——它不是对护理工作的
否定，而是通过系统性梳理，找到护理流程、环境、管理中的“隐
性漏洞”。2025年，我们基于全国25家不同层级医疗机构（12家
三级
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