病重通知知情确认书.docx

病重通知知情确认书

病历号：_______________

患者姓名：_______________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

身份证号：__________________________________联系电话：__________________

家庭住址：________________________________________________________________

入院日期：______年____月____日诊断科室：_______________床位号：______

主管医师：_______________上级医师（副主任医