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(2026版)医院感染管理督导检查表

组织管理体系

管理架构设置

检查内容：1.医疗机构是否成立由院长或分管副院长任主任的医院感染管理委员会，成员覆盖医务、护理、药学、检验科、设备、后勤等相关职能科室及临床重点科室负责人；2.是否独立设置医院感染管理科（部），作为专职管理部门履行院感防控监督、指导、培训、监测等职责；3.院感专职人员配置是否符合要求：床位≤500张的医院至少配备2名专职人员，501-1000张床位配备3-5名，≥1001张床位配备≥5名，且专职人员需具备临床医学、护理学或预防医学背景，持有院感专业培训合格证书；4.各临床科室是否设立院感监控小组，由科室主任、护士长及1名兼职监控医师、1名兼职监控护士组成，明确岗位职责。

检查方法：查阅医疗机构组织机构文件、院感科人员花名册及资质证书、临床科室监控小组名单；现场访谈院感专职人员及科室监控人员，了解其职责认知情况。

判定标准：1.未成立院感管理委员会或委员会成员未覆盖核心职能科室，判定不合格；2.未独立设置院感专职管理部门，判定不合格；3.专职人员配置数量不足或资质不符合要求，每缺1人或1人资质不符扣5分，扣满15分判定不合格；4.临床科室未设立监控小组或职责不明确，每发现1个科室扣3分，扣满10分判定不合格。

制度体系建设

检查内容：1.是否建立覆盖院感管理全流程的制度体系，包括但不限于手卫生管理、消