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肺部感染患者个案护理报告

一、病例资料

患者，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，胸闷1天”入院。患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量多、不易咳出，伴间断发热，最高体温38.9℃，呈弛张热，无寒战。1天前自觉胸闷、气短，活动后加重，偶有头晕，无胸痛、咯血、呼吸困难，无恶心呕吐。自行口服感冒药后症状无缓解，遂来我院就诊，门诊查胸部CT提示双肺下叶炎性浸润，以“肺部感染”收入呼吸内科。

既往史：既往高血压病史5年，规律口服降压药物，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：T38.7℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神欠佳，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，四肢活动正常，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.8×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%，提示细菌感染；C反应蛋白（CRP）38mg/L，明显升高；胸部CT：双肺下叶炎症改变；肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常；痰培养待回报。

入院诊断：社区获得性肺部感染、高血压1级（中危）

治疗方案：遵医嘱给予头孢类抗生素抗感染、氨溴索化痰、氨茶碱解痉平喘、对症退热、持续低流量吸氧、降压等综