个人医疗服务委托协议2026年.docx

个人医疗服务委托协议2026年

甲方（委托人）：[患者姓名]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]，住址：[住址]

乙方（受托人）：[医疗机构名称/医生姓名]，统一社会信用代码/执业医师证书号：[统一社会信用代码/执业医师证书号]，联系电话：[联系电话]，地址：[地址]

鉴于甲方因[具体健康原因或需求描述]需要接受乙方的医疗服务，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，特订立本委托协议，以资共同遵守。

第一条委托事项

甲方向乙方委托以下医疗服务：

1.1乙方为甲方提供针对[具体疾病名称或健康状况]的诊疗服务，包括但不限于门诊问诊