远程医疗诊断合同.docx

远程医疗诊断合同

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名/或第三方受托人名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[患者身份证号码/或第三方受托人统一社会信用代码]

地址：[患者住址/或第三方受托人注册地址]

联系电话：[患者联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《网络安全法》、《个人信息保护法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方通过远程方式接受甲方提供的医疗诊断服务