2026年幼儿外科就医陪同约定协议.docx

2026年幼儿外科就医陪同约定协议

协议编号：[由医院填写]

协议主体：

1.医疗机构（以下简称“医院”）：住所地：[医院地址]，统一社会信用代码：[医院代码]，法定代表人：[法定代表人姓名]。

2.患儿：姓名：[患儿姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日，身份证号（或户口本号）：[患儿证件号码]，联系方式：[患儿紧急联系电话]。

3.陪同人：姓名：[陪同人姓名]，身份证号：[陪同人证件号码]，与患儿关系：[关系，如父母、祖父母等]，联系方式：[陪同人联系电话]，紧急联系电话：[陪同人紧急联系电话]。

第一条就医基本信息

1.1患儿因[具体疾病名称