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2026年慢性病患者健康管理服务方案

一、服务目标

（一）短期目标

本方案实施后12个月内，实现辖区内常住慢性病患者规范管理率提升至85%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制达标率分别提高至70%和65%以上；完成至少50场次慢性病健康宣教活动，覆盖辖区内80%以上的慢性病患者及高危人群；建立完善的慢性病患者双向转诊机制，转诊对接成功率达到90%以上，切实减少患者因病情延误导致的并发症发生风险。

（二）长期目标

通过3年持续规范的健康管理，有效降低辖区内慢性病患者的并发症发生率，其中脑卒中、冠心病等心脑血管并发症发生率下降15%左右，糖尿病肾病、视网膜病变等并发症发生率下降10%左右；显著提升患者的生活质量，使80%以上的患者能够自主完成日常健康监测与自我管理；逐步构建“社区-医院-家庭”三位一体的慢性病防控体系，形成可复制、可推广的慢性病健康管理模式，减轻患者家庭及社会的医疗负担。

二、服务对象

（一）重点管理对象

包括辖区内确诊的高血压3级、糖尿病合并肾病或视网膜病变、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、脑卒中后遗症期、冠心病心肌梗死后等病情较重、并发症风险高的患者；年龄在75周岁以上、行动不便且合并两种及以上慢性病的老年患者；以及存在药物依从性差、心理焦虑抑郁等问题的慢性病患者。这类对象需要每周至少一次随访干预，每季度进行一次全面健康评估。

（二）一般管理对象

涵盖辖区内病情稳定、