辅助器具需求评估量表.docx

辅助器具需求评估量表

一、评估基础信息采集

本量表适用于0岁及以上各类肢体障碍、视力障碍、听力言语障碍、认知障碍、智力障碍及功能退化人群的辅助器具个性化需求评估，为辅助器具配置、适配方案制定提供量化依据，由取得辅助器具适配资质的康复医师、康复治疗师、辅助器具适配师完成评估，评估前需核对身份、完成知情告知，结合体格检查逐项评定，不得漏项。

项目

填写内容

备注

姓名

____________________

性别

□男□女□其他

出生日期

______年____月____日

实际年龄：______岁

残疾证号

____________________

无残疾证填写“无”

主要障碍类型

□视力