急性上消化道出血内镜抢救知情同意书.docx

急性上消化道出血内镜抢救知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

诊断：________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：________________________）

重要病史提示：□肝硬化□食管胃底静脉曲张□消化性溃疡□恶性肿瘤□冠心病□抗凝/抗血小板药物服用史□其他：________________________

术前血红蛋白：____g/L术前收缩压：____mmHg术前心率：____次/分肝功能Child-Pugh分级：□A