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附件二
申请表
呈报单位:XX调解委员会
呈报时间:XX年XX月XX日
XXX司法局制
姓名
张三
性别
男
出生年月
1968.9
民族
汉
政治面貌
中共党员
参加工作时间
1989,9
单位及职务
XX调解委员会委员
主要事迹：
XXXXXXXXXX
本人所在单位意见：
（盖章）
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