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医疗机构病历书写规范（标准版）

第1章病历书写的基本原则与规范

第1.1节病历书写的基本要求

第1.2节病历书写的基本格式

第1.3节病历书写的基本内容

第1.4节病历书写的基本流程

第1.5节病历书写的基本质量控制

第2章病历书写的基本内容

第2.1节一般信息部分

第2.2节诊查与病情记录

第2.3节诊疗过程记录

第2.4节用药与治疗记录

第2.5节检查与检验报告记录

第3章病历书写的基本格式

第3.1节病历封面与编号

第3.2节病历首页

第3.3节病历正文

第3.4节病历附件

第3.5节病历归档与保存

第4章病历书写中的语言规范

第4.1节用语规范与准确性

第4.2节书写规范与格式要求

第4.3节病历书写中的逻辑性

第4.4节病历书写中的客观性

第4.5节病历书写中的完整性

第5章病历书写中的特殊情况处理

第5.1节临床诊断的书写规范

第5.2节治疗方案的书写规范

第5.3节会诊记录的书写规范

第5.4节特殊病例的书写规范

第5.5节病历修改与补充规范

第6章病历书写中的质量控制与监督

第6.1节病历书写质量的检查与评估

第6.2节病历书写过程的监督与管理

第6.3节病历书写责任人