养老院入住人员自行活动协议.docxVIP

入住人员自行活动协议

甲方（本院）

名称：??

统一社会信用代码：??

乙方（入住人员）

姓名：??

身份证号码：??

丙方（家属/监护人）

与入住人员关系：????????

身份证号：????????

联系电话：????????????

本合同各方经平等自愿协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法规，双方就乙方入住人员自行活动事宜，签订本协议以共同遵守。

特殊告知

?甲方已明确告知乙方（入住人员）及丙方（家属/监护人），入住人员因年龄偏大、身体机能下降，外出过程中存在多种安全风险，甲方已全面履行风险告知义务，详细说明外出可能发生的意外及后果。

?乙方（入住人员）及丙方（家属/监护人）已仔细阅读并充分理解本协议全部条款，清楚知晓外出风险，自愿选择以下第????种外出方式，并承担相应风险及责任。

本协议仅针对乙方（入住人员）外出期间风险责任作出约定，不免除甲方在院内依法应承担的安全保障义务；若入住人员未按本协议约定外出，由此产生的风险及责任仍由乙方及丙方承担。

外出方式选择

本协议有效期为下列第????种：

（一）本协议自签订之日起生效，有效期为?年。

（二）本协议自签订之日起生效，长期有效。

乙方丙方自愿选择以下方式中的????????方式。

（一）入住人员自行自由外出（无家属陪同）方式

定义：乙方（入住人员）在无丙方（家属/监护人）陪同、无本院工作人员陪同的情况下，自行离开本院