病历书写基本规范及常见错误剖析.pptVIP

⑤不可用诊断代替体征错误示例诊疗:左侧乳腺癌，肝转移，术后六个月。病程统计:患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检验:左下胸壁有少许积液......评析胸壁少许积液,不会被体格检验直接发觉,应详细描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提醒局部少许积液。不可在体格检验统计中用疾病名称替代体征。⑥肝癌不应称为消化道肿瘤”错误示例主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检验、门诊资料略)初步诊疗：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期)？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；②褥疮。病程统计：......患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ml和30ml左右，目前诊疗考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗....评析此次病程统计概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道涉及口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不涉及肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，所以，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除涉及消化道外，还涉及肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要精确，符合科学事实，不可随笔乱写。⑦重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉：发烧、皮色变黑月余。（病史、体格检验、门诊资料略)入院诊疗：发烧原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞