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医疗机构校验现场核查表

单位名称:

填表日期年月日

卫生局卫生监督所

二○一三年五月

医疗机构校验现场核查需提交的材料

1.《医疗机构校验现场核查表》;

2.《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件;

3、医疗机构人员名录,同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；

4卫生行政部门需要提交的其他材料。

注:

1.申报材料装订成册,纸张大小:A4;装订顺序:封面→目录→申报材料→其它。

2.所有需要提交的申报材料须符合以下要求:资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件,复印件上需本人签字或单位盖章并注明与原件相符;资信证明、非在职证明等须提交原件

医疗机构注册登记的基本情况

医疗机构名称:

级别

登记号（医疗机构代码）:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构地址:

设置单位（人）:

主管单位:

所有制形式:（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

服务对象:（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

服务方式:□门诊□急诊□住院