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编号：［201X］第001号
路政管理许可申请表
申请人：XX省天然气有限责任公司
项目类别：在XX公路用地范围内增设平面交叉道口
申请时间：201X年4月17日
申请人（及法定代表人）名称
XX省XX有限责任公司（蒋XX）
联系电话
0791-XXXXXXX
申请人
地址
XX市XX路XX号
联邮政编码
333XXXX
委托代理人的姓名
周某
联联系电话
139XXXXXXXX
申请的路政行政许可事项及内容
申请在县乡公路XX段3111KM＋100M处及公路两侧建筑控制区增设平面交叉道
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