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中医内科门诊病历范文

引言

中医病历是中医临床实践的重要记录，亦是辨证论治的基石。一份规范、详尽的病历，不仅能准确反映患者的病情演变与诊疗经过，更能体现医者的思辨过程与学术水平。本文旨在提供一份中医内科门诊病历的范文，力求专业严谨，层级清晰，兼具实用参考价值，供同仁参考。

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中医内科门诊病历

一、患者基本信息

*姓名：张某

*性别：女

*年龄：三十余岁

*职业：职员

*就诊时间：某年某月某日上午

*联系方式：（此处可留空或注明“略”，保护隐私）

*就诊地点：XX中医诊所内科

*初/复诊：初诊

*发病节气：初春

二、主诉

胃脘部胀痛反复发作三月余，加重一周。

三、现病史

患者三月前因工作压力较大，情志不遂后出现胃脘部胀痛，呈持续性，进食后稍有缓解，伴嗳气频作，偶有反酸，胁肋部胀闷不适。曾于某西医院就诊，查胃镜示“慢性浅表性胃炎”，予西药口服（具体药名及剂量不详），症状时好时坏。一周前因情志波动及饮食不慎（进食辛辣油腻）后，上症加重，胃脘胀痛明显，连及两胁，嗳气较前频繁，时有太息，纳食减少，夜寐欠安，二便尚调。为求进一步中医诊治，今日来诊。刻下症见：胃脘痞胀疼痛，痛连两胁，嗳气频作，善太息，情绪抑郁，纳呆，眠差，二便调。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史