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医院门诊医保结算便利性问卷调查表（参保患者卷）

尊敬的参保患者：

您好！为全面了解门诊医保结算服务的实际体验，优化医保服务流程，提升患者就医便利性，我们特开展本次问卷调查。您的真实反馈对完善医保服务至关重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息（请在符合选项前打“√”，未标注处请直接填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的医保类型：

□城镇职工基本医疗保险（含灵活就业）□城乡居民基本医疗保险（含大学生医保）□其他（请注明：__________）

4.近1年内，您在本院门诊就诊的频率：

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

5.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

6.您的常住地与本院的距离：

□5公里以内□6-10公里□11-20公里□20公里以上

第二部分：门诊医保结算流程便利性

（注：第7-14题为单选题，第15题为多选题，第16-18题为量表题，采用5级评分，1=非常不便/非常不满意，2=较不便/较不满意，3=一般，4=较便利/较满意，5=非常便利/非