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医保病人自费项目知情同意书

尊敬的患者朋友：

您好！

在您接受诊疗服务的过程中，为了更好地明确诊断、优化治疗方案或促进康复，经治医师可能会根据您的具体病情，建议使用某些不在基本医疗保险（以下简称“医保”）支付范围内的医疗服务项目、药品或医用耗材（以下统称“自费项目”）。

为保障您的知情权、选择权和决定权，维护您的合法权益，我们特向您详细说明相关自费项目的具体情况。请您在充分了解后，自愿做出选择。

一、项目信息

*患者基本信息

*姓名：________________________

*性别：________________________

*年龄：________________________

*住院号/门诊号（如有）：________________________

*科室：________________________

*主要诊断：________________________

*自费项目名称：________________________

*（请详细填写项目全称，如为药品请注明商品名及规格，如为耗材请注明型号等）

*项目临床指征/理由：________________________

*（简述为何建议您使用此自费项目，如：提高诊断准确性、治疗效果更佳、减少并发症风险、改善生活质量等）

*预计费用：