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自费出国留学中介服务委托合同

合同编号：____________________

甲方（委托人/学生）：

姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________

身份证号码：____________________联系地址：____________________

联系电话：____________________电子邮箱：____________________

（若为未成年人，监护人信息：

监护人姓名：____________________与学生关系：____________________

身份证号码：____________________联系地址：____________________

联系电话：____________________）

乙方（受托人/中介机构）：

名称：____________________法定代表人：____________________

地址：____________________联系电话：____________________

统一社会信用代码：____________________

（资质编号：____________________）

鉴于：

1.甲方有意愿申请前往[国家名称]的教育机构就读[教育阶段]课程。

2.