医养结合机构慢病整合干预指南.docx

医养结合机构慢病整合干预指南

一、适用范围与核心原则

（一）适用范围

本指南适用于具备医疗资质、为60岁及以上失能/半失能、高龄、独居及慢病共病老年群体提供长期照护服务的医养结合机构，涵盖机构内设医务室/护理院、与周边二级及以上医疗机构签约合作的两类运营模式。指南干预对象为机构内确诊患有高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中后遗症、退行性骨关节病、慢性肾功能不全（3期及以下）等常见慢性病的老年人，重点覆盖共病≥2种、存在多重用药风险、合并认知障碍或功能障碍的高风险人群。

（二）核心原则

1.全人整合原则：打破医疗、护理、康复、照护、营养、心理等服务的条块分割，以老年