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残疾人家庭医生签约服务规程

总则

残疾人家庭医生签约服务并非基础医疗服务的简单延伸，而是通过契约化绑定，将康复指导、慢病管理、用药干预与生活保障网络打通的关键机制。本规程旨在消除服务过程中的盲区与模糊地带，将签约、履约、评估等环节全部转化为可量化的标准动作。

本规程适用于社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭医生团队为辖区内持《中华人民共和国残疾人证》的居民提供的签约履约服务。签约对象涵盖视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾及多重残疾7类人群。团队构成与履约行为必须严格遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《残疾人家庭医生签约服务指导手册》的强制性要求。

组织架构与职责分工

签约服务的成败取决于团队内部的协同精度，任何单一角色的缺位或职责越界都会导致服务链条断裂。团队必须采用RACI（负责、执行、咨询、知情）矩阵进行权责划分，杜绝推诿与盲区。

岗位角色

核心职责

RACI定位

量化考核指标

团队长（全科主治医师及以上）

服务方案审批、高危指征识别、转诊绿色通道启动

负责人(A)

复杂病例48小时内响应率100

全科医生

健康评估、慢病随访、用药方案调整

执行人(R)

随访完成率≥95%

社区护士

生命体征采集、压疮护理、导管维护

执行人(R)

居家护理操作规范达标率100

公共卫生医师

健康档案动态更新、传染病报告、数据质控

咨询人