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医院医保投诉处理与沟通指南（最新版）

第一章总则

一、制定目的与依据

为规范定点医疗机构医保投诉全流程处置行为，畅通参保人员诉求反馈渠道，有效化解医保领域各类矛盾争议，保障参保人员合法医保权益，防范医保基金使用风险，本指南严格依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）等现行法规要求制定，所有操作环节均符合属地医保行政部门的监管规范。

1.本指南适用于所有二级及以下定点医疗机构的医保投诉处置工作，三级定点医疗机构可结合自身床位规模、年接诊量调整人员配置要求，核心流程不得随意简化。

2.医院医保办作为医保投诉的唯一归口管理部门，统一承接所有渠道转来的医保相关诉求，其他科室不得私自对外答复超出自身权责范围的医保政策内容。

二、基础配置要求

1.人员配置方面，二级及以上定点医疗机构必须配备不少于3名专职医保投诉处理人员，一级定点医疗机构配备不少于1名专职医保投诉处理人员，所有人员需持有属地医保局颁发的医保服务资格证书，且每年参加医保行政部门组织的继续教育时长不低于40学时。

2.场地配置方面，医院需设置独立的医保投诉接待室，面积不小于12平方米，配备录音设备、监控设备、政策文件查阅柜、医保结算明细查询终端，接待区域不得摆放与工作无关的私人物品，确保沟通全程私密不受干扰。

3.响