医防融合慢病闭环管理实践指南.docx

医防融合慢病闭环管理实践指南

一、总则

1.1编制目的

为破解传统慢病管理中“医疗、预防割裂”“筛查-干预-随访断层”“患者依从性不足”等核心痛点，构建“防、筛、诊、治、管、康”全链条连续服务体系，降低慢病发病率、致残率、死亡率，提升患者生存质量，控制医疗费用不合理增长，特制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构（二级及以上医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构）、医保部门、疾控机构开展高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤等常见慢性病的全周期管理，也可作为健康管理机构、社区慢病服务团队的操作参考。

1.3核心原则

医防协同原则：明确疾