心血管慢病随访质量改进干预指南.docx

心血管慢病随访质量改进干预指南

一、指南适用范围与核心目标

本指南适用于二级及以上医院心血管内科、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、慢性病管理中心等机构开展的高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、心力衰竭、心房颤动、血脂异常等常见心血管慢性疾病的全周期随访管理工作。

核心改进目标：12个月内实现辖区心血管慢病患者规范随访率提升至85%以上，治疗依从性提升至80%以上，高血压患者血压达标率≥70%，冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率≥65%，心力衰竭患者再住院率降低20%，心房颤动患者规范抗凝率提升至70%以上，心血管不良事件（急性心肌梗死、脑卒中、心