医疗服务附护理义务确认协议.docx

医疗服务附护理义务确认协议

甲方（医疗机构/授权人员）：________________________

法定代表人/授权代表：________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________

地址：________________________________________

联系电话：__________________________________

乙方（患者/监护人）：________________________

性别：______

年龄：______

身份证号/护照号：_______________________