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基层慢病分级诊疗干预指南

一、总则

（一）编制目的

为规范基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站）对高血压、2型糖尿病等常见慢性非传染性疾病的分级诊疗干预流程，落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，提升基层慢病管理质量，降低并发症发生风险，减少疾病负担，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》等文件要求，结合我国基层医疗服务实际，制定本干预指南。

（二）适用范围

本指南适用于基层医疗卫生机构开展高血压、2型糖尿病核心慢病的分级诊疗服务，其他慢病可参照本指南框架执行，覆盖基层慢病管理人员、全科医生、乡村医生、公共卫生医师等所有参与基层慢病管理的从业人员。

（三）核心目标

1.实现90%以上规范管理的慢病患者血压、血糖控制达标率较干预前提升15%以上；

2.降低慢病患者心脑血管急性事件发生率10%以上；

3.构建稳定的“基层首诊-上级诊疗-基层康复管理”连续服务链条，慢病患者基层就诊率稳定在65%以上。

二、分级诊疗分工标准

（一）基层医疗卫生机构职责

1.负责辖区常住居民慢病筛查、健康教育、首诊评估、规范管理，落实基本公共卫生服务要求，对确诊慢病患者建立电子健康档案，每年提供至少4次面对面随访、1次免费体格检查及生化检测；

2.对病情稳定、控制达标患者维持长期基