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皖西学院雨污分流工程签证单

一、工程基本信息

工程名称：皖西学院雨污分流改造工程

签证编号：WXYX-YWFL-QZ-（年份）-XX

签证日期：年月日

合同编号：（若有，填写原施工合同编号）

施工单位：（填写施工单位全称）

监理单位：（填写监理单位全称）

建设单位：皖西学院（或其授权的基建管理部门）

二、签证事由

（此处详细阐述产生本签证的具体原因，应清晰、准确，具有说服力。例如：原设计与现场实际情况不符、不可预见的地下障碍物处理、设计变更、校方提出的新增或调整工作内容等。）

示例：

因XX区域（如：3号宿舍楼北侧路段）在雨污管道开挖施工过程中，发现地下存在原校园建设时期遗留的废弃砖石基础及混凝土块，与原地质勘察报告描述不符，为确保管道敷设深度及施工安全，需对该区域障碍物进行清除并采取相应换填处理，故申请本签证。

三、签证内容详述

（一）原设计/合同约定情况简述

（简要描述与本次签证相关的原设计图纸内容、工程量清单项目或合同条款约定。）

示例：

原设计图纸中，该路段雨污管道采用机械开挖沟槽，设计地基为素土夯实。

（二）变更内容及原因分析

（详细描述实际发生的、与原设计或合同约定不符的具体工作内容，并结合现场实际情况进行原因分析。）

示例：

1.障碍物清除：实际开挖至设计标高时，发现长约X米、宽约X米、深约X米范围内存在