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脂肪肝社区随访诊疗实施方案

一、随访管理对象与风险分层

（一）纳入随访范围

本方案适用于社区常住居民（居住时间≥6个月），经各级医疗机构通过健康体检、门诊筛查、影像学检查确诊的所有脂肪性肝病患者，包括代谢相关脂肪性肝病（MAFLD，原称非酒精性脂肪肝）、酒精性脂肪肝（ALD）及其他慢性脂肪性肝病，排除急性妊娠脂肪肝、药物性肝损伤急性期等需上级医院急诊处理的一过性脂肪肝病变。根据2023年中华医学会肝病学分会发布的《代谢相关脂肪性肝病防治指南》数据，我国成人MAFLD患病率已达29.2%，ALD患病率约为4.5%，脂肪性肝病已成为我国第一大慢性肝脏疾病，预计到2030年我国MAFLD患病人数将超过3.1亿，基层社区是脂肪肝防控的核心阵地，规范随访管理可有效逆转早期病变，降低肝硬化、肝细胞癌及心血管并发症的发生风险。

（二）风险分层标准

基于肝脏损伤程度、代谢异常水平及并发症发生风险，将所有纳入管理的脂肪肝患者分为低危、中危、高危三个层级，分层标准如下：

1.低危层：符合以下全部条件：①单纯性脂肪肝，无明显炎症坏死，肝纤维化分期为F0-F1；②血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）均1倍正常值上限（ULN）；③代谢综合征异常组分（腰围超标、血压升高、空腹血糖升高、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低）≤1个；④无长期过量饮酒史（男性每日酒精