急性胰腺炎病程记录.docxVIP

急性胰腺炎病程记录

一、入院记录

患者因“持续性上腹痛X小时/天”入院。患者于入院前X小时/天，无明显诱因/或在XX（如暴饮暴食、大量饮酒、高脂饮食后）出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛/绞痛，程度剧烈，向腰背部放射，弯腰屈膝位稍有缓解。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、黄疸，无胸闷、心悸。发病后患者精神、食欲差，未解大便/或有排便排气减少，小便量可。

既往史：平素体健/或有高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，具体治疗及控制情况。有无胆囊结石、胆管结石病史。有无腹部手术史。个人史：有无长期大量饮酒史，有无吸烟史。家族史：无特殊提及。

入院查体：T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXX/XXmmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡。皮肤巩膜无黄染。心肺查体未见明显异常。腹平坦/或膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛明显，伴有肌紧张/或反跳痛，Murphy征阴性/或阳性。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性/或可疑阳性。肠鸣音减弱/或正常/或活跃，XX次/分。

辅助检查：入院急查血常规：白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，提示炎症反应。血淀粉酶：XXXXU/L（显著升高，超过正常值3倍以上），尿淀粉酶：XXXXU/L。血清脂肪酶：XXXXU/L。肝功能：ALT、AST、胆红素水平（可正常或轻度升高，若合并胆道梗阻则胆红