试管婴儿合同书.docxVIP

试管婴儿合同书

甲方（委托方/患者）：

姓名：________________________

性别：________________________

出生日期：____________________

身份证号：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

配偶/伴侣姓名（如适用）：____________________

与甲方关系：____________________

身份证号：____________________

乙方（受托方/医疗机构）：

机构名称：____________________

法定代表人：____________________

医疗机构执业许可证编号：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

授权医疗负责人：____________________

职称：____________________

鉴于条款：

1.甲方因[简述医学原因，例如：输卵管因素、排卵障碍、男方因素或不明原因等]导致自然受孕困难，自愿选择在乙方处接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术（以下统称“试管婴儿技术”）助孕治疗。

2.甲方已充分了解乙方的医疗资质、技术水